7 pratiche sbagliate nella gestione della sicurezza in azienda: 

Non capire i Near Miss

di Ing. Riccardo Borghetto, Amministratore Unico di Lisa Servizi 

Se c’è una cosa importante per il miglioramento della sicurezza di un processo produttivo, è la conoscenza di ogni piccolo scostamento rispetto agli standard previsti. Nella sicurezza non esiste un piccolo scostamento che sia accettabile. Se accettiamo un piccolo scostamento e il lavoro viene portato a conclusione lo stesso, rinforziamo l’accettazione dello scostamento, che nel tempo aumenterà fino ad avere comportamenti ad elevato rischio di infortunio. Alle volte è necessario dire di no anche in presenza di un piccolo scostamento, come ad esempio, fare un breve tratto di strada in macchina senza cintura di sicurezza allacciata.

Un esempio di accettazione di un piccolo scostamento che nel tempo è diventata accettazione di comportamenti ad altissimo rischio è quello che è successo nella strage di Brandizzo che ho commentato qui: Cosa ci insegna il disastro di Brandizzo.

Altri esempi di accettazione di piccoli scostamenti che hanno portato a disastri sono la strage del Mottarone, ove è stato bypassato un freno di sicurezza di una funivia, o il disastro della piattaforma petrolifera Deep Water Horizon dove era diventato normale saltare alcune procedure di sicurezza. Anche alcuni disastri aerei sono accaduti per l’accettazione di piccoli scostamenti nell’uso delle checklist.

Per standard previsti intendiamo il modo in cui si dovrebbe svolgere il lavoro in sicurezza: procedure, DPI, tempo necessario, team di lavoro ecc.

Spesso il basso numero o l’assenza di infortuni, nonostante un elevato numero di comportamenti a rischio, ci dà una falsa percezione di sicurezza. 

Il management è contento di vedere aumentare sul pannello all’ingresso al sito produttivo, il numero di giorni dall’ultimo infortunio, e pensa che tutto sia sotto controllo; la sua percezione non può che essere sintetica e superficiale, non potendo conoscere nel dettaglio i singoli aspetti di sicurezza che interessano ogni postazione di lavoro, in ogni turno, in ogni momento e ogni situazione e con ogni attrezzatura. L’assenza di eventi avversi sembra significare che non vi sono né rischi nel processo né comportamenti a rischio.

Sta proprio qui il problema: mentre i singoli lavoratori conoscono i problemi di sicurezza della loro postazione di lavoro, la carenza dell’organizzazione, dei ritmi troppo accelerati in determinati momenti, tali informazioni non sempre arrivano al Management. Gli scostamenti non vengono notificati (anche qui ripensiamo alla strage di Brandizzo, in cui RFI non era a conoscenza dei comportamenti a rischio mentre i lavoratori ne erano a conoscenza), a meno di situazioni disastrose o spesso quando è troppo tardi. Il dialogo tra i vari livelli il più delle volte non funziona bene, soprattutto in culture organizzative di tipo punitivo.

I near miss, ovvero gli scostamenti rispetto agli standard di sicurezza, accadono. Sempre. Molto spesso non vengono comunicati, tracciati, gestiti.

Perché?

Nell’articolo “Punire chi sbaglia è una pratica sbagliata” ho chiarito qual è l’effetto organizzativo delle punizioni.

Quasi tutte le organizzazioni, anche quelle che realmente hanno a cuore la sicurezza e ambiscono a standard di eccellenza, senza saperlo, puniscono il comportamento di segnalare un near miss.

Anche se la direzione e la funzione HSE cerca di sensibilizzare con cartelli, corsi di formazione e utilizza tool sofisticati per il tracciamento dei near miss, dopo un breve aumento vi è un calo significativo e il numero di segnalazioni resta molto basso. 

Nell’indagine condotta da Lisa Servizi assieme ad un gruppo di HSE di grandi organizzazioni è emerso che mediamente un lavoratore effettua una segnalazione near miss ogni 4 anni. E sto parlando di aziende organizzate con sistemi di gestione certificati e HSE con esperienza e professionali.

Questo non deve stupire, anche se ci lascia perplessi.

Cosa significa punire il comportamento di segnalare un near miss?

Mettiamoci nei panni di un lavoratore che opera in un contesto dinamico, sotto pressione, che deve completare un certo compito o numero di pezzi. Si accorge di una anomalia, di un evento accaduto che poteva anche creare un infortunio più grave, ma che fortunatamente non ha effetti su di lui o dei colleghi. Sa, da procedura e dalla formazione ricevuta, che dovrebbe segnalare.

 Ma sa anche che:

• L’ultima volta che ha segnalato non ha ricevuto nessun feedback e dopo più di 6 mesi non è stato posto nessun rimedio. Il problema continua a permanere

• Quando ha segnalato un comportamento a rischio del collega questo è stato richiamato e sanzionato dalla direzione. Poi il collega se l’è presa con chi ha segnalato

• Un collega che ha fatto una segnalazione ha avuto un’accesa discussione con un superiore sul fatto che fosse opportuno o meno segnalare

• Che da quando non si usa più il modulo cartaceo, ma l’intranet, non mi ricordo più la password di accesso

Potrei continuare con altri cento esempi che mi sono stati riferiti da lavoratori durante le interviste condotte per implementare il protocollo B-BS, ma per esigenze di brevità preferisco omettere.

Mi limito ad una affermazione emblematica di un lavoratore durante una intervista che ormai ho memorizzato “me ne sto zitto zitto”.

In pratica è più comodo per il lavoratore evitare di segnalare e continuare quello che stava facendo.

Vi sono meno rogne, meno problemi, meno discussioni, meno rischi per la carriera, si evitano indagini e ricerche del colpevole.

Vista dal punto di vista dei Manager l’uso delle punizioni organizzative non appare così chiaramente.

Quasi tutti i capi sono convinti di non punire.

Sicuramente non lo fanno intenzionalmente. Ma l’organizzazione lo fa. L'effetto lo vede nei numeri.

I segnali di una cultura punitiva

Quali sono i segnali della presenza di una cultura organizzativa punitiva? Sono alcuni dei seguenti:

• Dopo un evento si sente la domanda “chi è stato?”

• Sentirsi dire che sei già pagato e tenuto per lavorare in sicurezza. Non serve apprezzare e complimentarsi con chi opera in sicurezza.

• Le uniche relazioni con il tuo capo sono quelle in cui ti viene segnalato che hai fatto un errore:

• Non criticare un errore per non infastidire l’autorità o un superiore.

• Anziché dire “ho fatto un errore” incolpare gli altri.

Come aumentare il numero di segnalazioni Near miss?

Far aumentare il numero di near miss aumenta notevolmente le performance di sicurezza di una organizzazione, richiede un approccio comportamentale e una precisa strategia che coinvolge tutti, soprattutto i capi.

Bisogna creare un ambiente lavorativo positivo, ove venga del tutto eliminata la colpa, in cui i lavoratori possano segnalare senza discussioni o ritorsioni (Just Culture). 

Bisogna evitare l’uso delle punizioni tranne nel caso di violazioni intenzionali.

Dare feedback, chiudere il cerchio della segnalazione e rinforzare sistematicamente chi segnala.

Rendere molto facile la segnalazione: meglio che il lavoratore riporti a voce al capo, che poi la inserisce nel database.

Festeggiare le “buone catture”, cioè quei near miss che potrebbero portare a grandi infortuni.

Lisa Servizi eroga corsi relativi alla safety leadership, alla cultura della sicurezza, gestione near miss e B-BS.

Ricordo i prossimi appuntamenti in aula e in videoconferenza: 

23 gennaio: Nuovo Corso "Lean Behavioral Safety"

31 gennaio: Safety Leadership e gestione dei comportamenti umani

13 febbraio: Sicurezza sul lavoro. L’effetto tossico delle punizioni

Lisa Servizi si rende inoltre disponibile per migliorare il  processo di segnalazione Near Miss nelle vostre aziende. Per avere più informazioni potete inviare una mail a  commerciale@lisaservizi.it