Perché, nonostante standard normativi, procedure certificate e audit continui, gli infortuni continuano a verificarsi nei contesti produttivi? Per comprenderlo a fondo, il modello del formaggio svizzero di James Reason — letto attraverso la metafora del tubo — offre una chiave interpretativa sistemica di grande impatto visivo.
Analizziamo come funziona l’intero meccanismo:
1. La variabilità in ingresso (Input): la realtà del lavoro reale
All’ingresso del tubo troviamo la vita quotidiana di reparto, intrinsecamente dinamica, complessa e mai del tutto lineare:
- Situazioni a rischio: ambienti operativi mutevoli, layout complessi o congestioni impreviste.
- Errori umani: sviste fisiologiche, cali di attenzione e limiti cognitivi propri della natura umana.
- Variazioni operative: imprevisti tecnici, tolleranze di processo non conformi o picchi produttivi.
- Comportamenti a rischio: scorciatoie dettate dalla fretta, abitudini scorrette consolidate nel tempo o errata percezione del pericolo.
Pretendere di azzerare la variabilità all’origine è un’illusione: l’essere umano sbaglia e i contesti operativi sono costantemente soggetti a fluttuazioni.
2. Il tubo e le fette di formaggio: la difesa in profondità
Il tubo rappresenta la totalità dei processi di sicurezza e prevenzione messi in campo da un’organizzazione.
Al suo interno sono disposte le fette di formaggio, ossia le diverse barriere difensive concepite per respingere, assorbire o deviare i pericoli prima che si trasformino in danno.
In un sistema resiliente, se una deviazione supera una barriera, dovrebbe essere intercettata da quella successiva.
3. I buchi nelle barriere: dove si annidano le falle latenti?
Nessuna difesa è perfetta: ogni fetta presenta dei “buchi”, ovvero fragilità latenti, lacune progettuali o disattenzioni operative. Negli ambienti di lavoro, questi buchi si manifestano tipicamente in modo trasversale:
- Leadership e visione: la produzione scavalca la sicurezza nei momenti di picco; la direzione è poco presente sul campo (Gemba Walk); gli MBO incentivano i soli traguardi numerici a discapito della reale efficacia preventiva.
- Ingegneria e impianti: attrezzature o modifiche “fai-da-te” non certificate e prive di calcoli di rischio; processi poco industrializzati che costringono a continui adattamenti; ritardi nell’adozione di protezioni fisiche e tecnologie intelligenti di ausilio e rilevazione.
- Procedure e standard: istruzioni operative lacunose, poco aggiornate o distanti dalla realtà del lavoro, che costringono i lavoratori all’improvvisazione continua.
- Competenze e formazione: addestramento teorico o formale ma carente sulla pratica operativa, sulla consapevolezza del rischio e sulle abilità di comunicazione dei preposti.
- Supervisione e controllo: vigilanza operativa debole o discontinua; verifiche e audit compressi dalla carenza di tempo; assenza di strumenti strutturati per l’osservazione sistematica dei comportamenti.
- Cultura della sicurezza: assuefazione al rischio (“si è sempre fatto così”); mancata valorizzazione delle segnalazioni dei quasi-incidenti (near miss) e comunicazione interna a basso impatto.
- Organizzazione: team dedicati alla prevenzione sottodimensionati rispetto alla complessità del sito; metodologie applicate in modo disomogeneo tra reparti diversi e processi ancora eccessivamente manuali.
4. L’infortunio (Output): l’allineamento fatale
In uscita dal tubo si manifesta l’infortunio. L’evento lesivo non è quasi mai figlio del caso né tantomeno imputabile esclusivamente all’ultimo errore materiale di un singolo operatore.
L’infortunio accade quando ciò che è entrato nel tubo non trova ostacoli efficaci, perché i buchi delle diverse fette si allineano in quel preciso momento, lasciando passare la traiettoria del pericolo da parte a parte.
Costruire sicurezza non significa cercare il colpevole a valle, ma intervenire proattivamente a monte: moltiplicare le barriere indipendenti, intercettare i segnali deboli e lavorare costantemente per restringere il diametro dei singoli buchi organizzativi.
Nelle vostre organizzazioni, quali “fette” mostrano oggi le discontinuità più critiche? Quali barriere richiedono il maggior investimento per evitare che i buchi si allineino?
