Pubblicato il 07 Giugno 2023

Root Cause Analysis, cos'è e come utilizzarla in ambito HSE

Root Cause Analysis, cos'è e come utilizzarla in ambito HSECaso Studio. 

Di Ing. Federico Conte, Tecnico HSE Lisa Servizi

Cos'è la Root Cause Analysis.

La RCA, root cause analysis, è un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie ad eliminarla. Essa risulta uno strumento analitico utilizzato per riesaminare ed analizzare gli eventi accidentali e i mancati incidenti (near miss) con lo scopo di identificare le cause radice e i fattori che hanno contribuito al verificarsi dell’evento. L’analisi della causa principale serve non solo a identificare cosa e come si è verificato ma anche perché è successo. Solamente dopo aver conosciuto il Perché è possibile determinare le strategie per ridurre o addirittura eliminare la probabilità che l’evento accada nuovamente. Quindi, l’analisi non punta ad identificare un colpevole ma vuole individuare e implementare azioni di miglioramento.

Una causa radice può essere definita come “la causa più basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare”; essa non si trova nelle circostanze immediate e vicine all’evento ma può annidarsi lontano dal momento dell’evento e quindi richiedere un processo di indagine molto più complesso.

Ora vi presentiamo un semplice applicazione della RCA per un near miss, ai fini di comprendere i possibili metodi da utilizzare e le modalità di analisi.

Caso studio: La root cause analysis applicata ad un near miss verificatosi in un’azienda di produzione di prodotti per l’edilizia.

Dopo aver stoccato del materiale all’esterno di un magazzino, un mulettista lascia in sosta il proprio carrello elevatore, inserisce il freno di stazionamento e si dirige verso l’RLS per una comunicazione interna. Dopo circa un minuto il muletto, posizionato all’interno dell’area con asfalto ghiacciato e in leggera pendenza, si muove inavvertitamente e colpisce la parete adiacente, fermandosi di colpo e rischiando di colpire alle spalle un operatore di produzione che passava di lì all’interno del percorso pedonale a circa 5 metri di distanza.

Azioni correttive immediate: Blocco del muletto e messa fuori servizio. Comunicazione immediata dell’avvenuto in magazzino, in produzione e infine a tutta l’azienda.

Testimoni: Caporeparto, operatore.

Descrizione del problema:

Dopo aver individuato l’incidente, il primo step per condurre un’analisi delle cause principali (RCA) è convocare un gruppo di persone esperte e informate sui fatti. La squadra deve essere ben definita e il più piccola possibile nella misura in cui va a coprire tutti i ruoli necessari. Inoltre, i componenti del gruppo, oltre a svolgere l’analisi, hanno il ruolo di condividere ed implementare le azioni che ne derivano.

Caratterizzazione dell’incidente e definizione del problema

La caratterizzazione dell’incidente e la definizione del problema è una fase preliminare molto importante perché permette di dare una definizione del problema che accompagnerà tutta l’analisi e verrà successivamente ridefinita in base agli sviluppi. A seconda dell’evento si può avere una completa ridefinizione del problema oppure il problema rimane il medesimo. Per agevolare questa fase, nel caso sia utile all’analisi, viene talvolta riportata una foto del problema e una foto di come dovrebbe essere in condizioni normali. Questo non sempre è possibile in quanto non tutti gli eventi possono essere fotografati o riprodotti nella realtà.

Si riporta di seguito l’applicazione del Metodo “5W 1H”.

Raccolta e assemblaggio delle informazioni

Prima di convocare il gruppo di analisi è stato preso in considerazione il registro di Incident Reporting riguardo i mancati incidenti e il database degli interventi manutentivi; da questi non risulta alcuna evidenza di eventi simili. Sono comunque registrati investimenti e schiacciamenti, ma per cause diverse da quella in esame. Il capo reparto era presente in produzione ma lontano dall’area di carico-scarico mentre l’operatore di produzione stava passando di lì per andare in magazzino ed è stato coinvolto dal mancato infortunio. Il capo reparto ha sentito l’urto del muletto contro la parete e le grida dall’esterno della produzione.

Dopo lo spostamento del carrello elevatore si è avuto modo di constatare la rottura del freno e quindi il mancato inserimento da parte del magazziniere mulettista. Questo strumento permette di organizzare eventi che si sono sviluppato nel tempo e hanno interessato diverse aree. L’evento può essere ricostruito sia a ritroso dal momento dell’incidente, sia in ordine cronologico da dove il team ritiene abbia avuto origine la sequenza incidentale.

Inoltre, al momento dell’analisi è stata ricostruita la cronologia degli eventi, individuando anche la chiamata di un manutentore nella giornata successiva all’evento.

ROOT CASE ANALYSIS

A questo punto dell’analisi è possibile cambiare la definizione del problema da “Partenza improvvisa di carrello elevatore e urto contro parete” a “Rottura improvvisa del freno di stazionamento e urto contro parete”.

La fase successiva prevede l’identificazione delle possibili cause che hanno portato alla rottura del freno e all’urto contro la parete.

Si riportano le foto del carrello elevatore (fig.1) e dell’area di carico-scarico dove è avvenuto il near miss (fig.2) .

carrello elevatore danneggiato

Identificazione delle cause:

A questo punto è necessario identificare le principali criticità connesse al problema e i relativi fattori contribuenti che possono aver favorito l’evento avverso.  

Ci sono diversi strumenti che consentono di svolgere l’analisi in modo sistematico ed efficace, ad esempio:

  • il Brainstorming, strumento usato per raccogliere le possibili cause; una tecnica a supporto del brainstorming potrebbe essere il diagramma di Ishikawa o definito anche a lisca di pesce o diagramma causa-effetto;
  • l’Analisi del Cambiamento, che prevede il confronto tra il processo in cui si è verificato l’errore con un altro ben definito e funzionante in modo efficace;
  • l’Analisi delle barriere, tecnica che rileva quali difese o controlli erano attivi durante l’accadimento dell’evento incidentale e se hanno funzionato oppure no.

Per questo caso studio, la fase di identificazione può essere adattata alla realtà unendo l’Analisi del cambiamento come deviazione dalla situazione standard e il Brainstorming. I fattori possono essere raccolti in una tabella, come nel caso sottostante, che permette di validare se queste sono possibili cause potenziali in relazione alla caratteristica misurata.

Si è deciso di escludere come causa potenziale il passaggio pedonale dell’operatore in quanto camminava all’interno del percorso segnalato a terra e non è dunque influente sulla causa del mancato infortunio. Per quanto concerne l’assenza di un cartello di divieto di sosta su area di carico-scarico o di una procedura risulta anch’esso un fattore trascurabile ai fini della partenza imprevista del carrello, in quanto in condizioni di asfalto asciutto difficilmente il carrello da fermo risulta instabile.

Analisi fattori contribuenti ed individuazione delle cause radici

Dopo aver individuato le cause del problema è necessario proseguire l’analisi fino a trovare le cause radice. Una tecnica tanto semplice quanto utile sono i 5 Perché, tecnica usata soprattutto nel miglioramento della qualità oltre in ambito sicurezza nei luoghi di lavoro.

Come previsto dal metodo dei 5 perché nella colonna Check è stata riportata la validazione del Perché ed eventuali motivazioni a supporto. Non si è ritenuto utile indagare ulteriormente e quindi arrivare per entrambe le cause validate fino al quinto perché.

La conclusione “era inverno” non può essere la causa radice del problema, in quanto è fuori dal controllo dell’organizzazione e si dovrebbe richiedere una valutazione continuativa per il periodo invernale delle condizioni meteorologiche. È quindi sufficiente soffermarci sulla rottura improvvisa del freno di stazionamento.

Conclusioni

Il metodo di Root Cause Analysis utilizzato nel seguente caso studio di un near miss va inteso come strumento utile ad analizzare gli eventi e non come l’unico strumento indicato per risolvere i problemi. In particolare, il modello di analisi riportato è stato realizzato assemblando più tecniche di indagine in modo da avere uno sviluppo lineare dell’evento e più adatto all’utilizzatore. Infatti, non esiste il metodo perfetto per eseguire l’analisi di tutti gli eventi ma ogni persona può e deve scegliere il modello più efficace per il caso in esame e la tecnica che più rispecchia il proprio metodo di indagine.

Nell’analisi post incidentale esistono 4 metodologie d’indagine ovvero attraverso l’implementazione di tecniche deduttive (fault tree analysis, causal tree method, …), induttive (event tree analysis, Ishikawa diagram, …), morfologiche (accident evolution and barrier technique, work safety analysis) o non orientate ai sistemi (root cause analysis, sequentially timed event plot…).

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